Na het lezen en bespreken van nieuw Cochrane bewijs over prediabetes suggereert Richard Lehman, verbonden aan Cochrane UK, dat het misschien een artificiële ziekte is.
Gedurende de voorbije 50 jaar is de mens wereldwijd meer gaan eten en minder fysieke arbeid gaan verrichten. Positief is dat we veel langer leven dan enkele generaties geleden. Minder positief is dat we hogere suikergehaltes in ons bloed hebben. Globaal gezien kunnen we tevreden zijn, maar artsen die zich bezighouden met de volksgezondheid waarschuwen tegelijkertijd dat we een wereldwijde diabetesepidemie tegemoet gaan. En ze hebben gelijk.
Prediabetes: een nuttig concept?
Het lijdt geen twijfel dat een groot deel van de diabetes op latere leeftijd vermeden kan worden door mensen te stimuleren om minder te eten en meer te bewegen. Maar net zoals men ons uit commerciële overwegingen aanzet om meer te eten en meer wagens te kopen, zo probeert men vanuit dezelfde overwegingen, vanuit de farmaceutische industrie, een markt te creëren voor mensen die diabetes willen voorkomen zonder hun levensstijl aan te passen. Om een grote groep mensen te kunnen identificeren die risico lopen op type 2 diabetes werd het concept ‘prediabetes’ bedacht. Gezien het van commercieel belang is om deze groep zo groot mogelijk te maken, bevat ze tegenwoordig meer dan de helft van de volwassen Chinezen en ongeveer een derde van de bevolking in de VS en het Verenigd Koninkrijk. Voorstanders van het concept ‘prediabetes’ argumenteren dat diabetes de belangrijkste oorzaak is van blindheid, nierfalen en amputaties, en intussen goed is voor 12% van de uitgaven van de zorginstellingen.
De (artificiële) grens overschrijden
We moeten dit ook van de andere kant bekijken. Voor een ouder persoon is de lijn tussen wel of geen diabetes hebben erg dun. Preprediabetes hebben wil zeggen dat je een nuchtere bloedsuiker hebt tussen 5 en 6 mmol/L, bij prediabetes heb je een waarde tussen 6 en 7, en bij diabetes alles daarboven (al kunnen de criteria soms wat verschillen). Bij deze waarden heeft niemand symptomen, en het risico op slechte uitkomsten volgt een licht stijgende trend, zonder plotse verhogingen. Behandelen zou alleen logisch zijn als we zouden weten dat we het punt kunnen voorkomen waarop er plots symptomen en een verhoogd risico optreden. We weten dat extra lichaamsbeweging, en waarschijnlijk ook een koolhydraatarm dieet, dit kan bereiken en het aantal gevallen van hart- en vaatziekten kan verminderen. Wat zou dan het nut van medicatie zijn?
Het ideale geneesmiddel voor type 2 diabetes zou de functie van de insulineproducerende cellen in de pancreas, de bètacellen, behouden en vergroten. Deze cellen sterven stapsgewijs af bij vele type 2 diabetespatiënten. Er kan bij deze mensen een punt optreden waarbij de toediening van insuline de enige werkzame behandeling is. Degenen die insuline nodig hebben, hebben doorgaans de ernstigste uitkomsten. We willen dit dus zeker voorkomen, maar weten niet op welk moment in het ziekteproces we dit best doen.
De minst geschikte medicatie lijken de zogenaamde insuline-secratagogen, die de bètacellen stimuleren om harder te werken en meer insuline te produceren. Mogelijk (en volgens sommigen waarschijnlijk) zorgt deze medicatie ervoor dat de levensduur van deze cellen verkort, waardoor de tijd tot er insuline-injecties nodig zijn verkort. Om deze reden wordt andere medicatie verkozen bij type 2 diabetespatiënten. Omdat ze de bloedglucose doen dalen, worden insuline-secratagogen desondanks gebruikt in verschillende studies als behandeling voor prediabetes, om zo de ontwikkeling van diabetes te voorkomen. Een literatuuroverzicht van Cochrane onderzocht deze studies.
Bewijs en gebrek aan bewijs
Dit is een uitstekend overzicht van 6 studies met 10.018 deelnemers. Bijna altijd zijn dit soort studies opgezet, uitgevoerd en gerapporteerd door de farmaceutische industrie, en testen ze nieuwe medicatie met het oog op toelating tot de markt. In dit geval kwam 95% van de deelnemers uit één studie die een nieuw geneesmiddel, nateglinide genaamd, testte. De andere studies onderzochten nieuwe medicatie binnen een reeds bestaande klasse van geneesmiddelen, de sulfonylurea-medicatie. De conclusie van de onderzoekers van Cochrane was kort: “Er is onvoldoende bewijs dat insuline-secretagogen, vergeleken met een nepbehandeling, de ontwikkeling van type 2 diabetes en haar complicaties kan voorkomen bij mensen met een verhoogd risico. De meeste studies onderzochten geen uitkomsten die van belang zijn voor de patiënt.”
We moeten in het achterhoofd houden dat deze medicatie, als ze toegelaten wordt op de markt, ontwikkeld en gepromoot wordt voor gebruik op lange termijn bij de helft van de volwassen bevolking in hoge-inkomenslanden, en ook meer en meer in andere delen van de wereld. Toch kan er in de grote studie geen duidelijk bewijs voorgelegd worden over uitkomsten zoals sterfte, het risico op type 2 diabetes en ernstige ongewenste effecten. De studie rapporteerde geen gegevens over gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit of socio-economische gevolgen. De onderzoekers van Cochrane zeggen verder dat “toekomstige studies belangrijke uitkomsten voor de patiënt moeten onderzoeken, in het bijzonder ongewenste effecten van de medicatie, omdat we niet zeker weten of prediabetes een ziekte is die op een arbitraire manier bepaald wordt door labotesten, of ook echt een risicofactor is voor type 2 diabetes, die behandelbaar is.”
Prediabetes is een klassiek geval van een artificiële ziekte, tegenwoordig vaak uitgedrukt als ‘overdiagnose’. Wanneer we dit soort studies onder de loep nemen, moeten we beseffen hoe ver we verwijderd zijn van de garantie dat alle onderzoek bij mensen ook echt in het belang is van de noden van patiënten of de maatschappij.
